医疗事故罪危害结果研究
臧冬斌
摘要:对“严重损害就诊人身体健康”的理解,至今存在医学标准和刑法标准之争,但应当采纳刑法标准。“严重损害就诊人身体健康”在一般情况下是指对就诊人造成重伤的伤害,然而当受害人为不特定多数人时,即使对就诊人未造成重伤,也可以称其为“严重”。
关键词:医疗事故罪;结果;重伤
医疗事故罪是近年来理论界的一个热门话题。作为过失犯罪,医疗事故罪的成立要求法定危害结果的出现。因此,理论界关于医疗事故罪的讨论,就主要集中于医疗过失和危害结果。按照《刑法》第335条规定,医疗事故罪法定危害结果是“造成就诊人死亡或者严重损害就诊人身体健康”.
一、对“严重损害就诊人身体健康”的争议对于死亡的危害结果一般没有什么疑义,死亡即生命机能的永久终止。关于危害结果的争论就集中于对“严重损害就诊人身体健康”的具体理解。第一种观点认为,“严重损害就诊人身体健康”应理解为《医疗事故处理办法》第六条所称的二级医疗事故和三级医疗事故[1]。第二种观点认为,“严重损害就诊人身体健康”应理解为二级甲等、乙等医疗事故和三级甲等医疗事故[2]。第三种观点认为,“严重损害就诊人身体健康”应理解为二级甲等医疗事故[3]。第四种观点认为,“严重损害就诊人身体健康”是指达到重伤程度的损害,轻伤程度的损害不在此列[4]。第五种观点认为,“严重损害就诊人身体健康”是指按人体伤害标准,经鉴定属于轻伤以上结果的[5]。第六种观点认为,“严重损害就诊人身体健康”是指造成就诊人残废、组织器官严重损伤、丧失劳动能力等严重后果的[6]。第七种观点认为,“严重损害就诊人身体健康”是指造成就诊人残废、组织器官损伤导致功能障碍,或者某些病情未被及时发现而导致无法治愈的[7]。上述观点中,有些是在医疗事故的分级标准中寻找判标准;有些是在人体重伤与轻伤鉴定标准中寻找判断标准;还有些则是抛开一些现有的标准,根据医疗行为的特点提出了新的判断标准。其实,这些观点分歧的核心,在于对“严重损害就诊人身体健康”的判断是采用刑法上的标准,还是采用行政法上的医学标准。近年来,还有学者提出,将“事故参与度”与上述医学标准和刑法标准结合起来认识“严重损害就诊人身体健康”。所谓事故参与度,是指在医疗事故中,医疗过失行为和其他中介因素对事故原因力的大小;认为凡属《医疗事故处理条例》中所规定的三级以上医疗事故,同时又达到《人体重伤鉴定标准》所确定的重伤程度,且医疗过失参与度在75%以上的,可以认定为“严重损害就诊人身体健康”[8]。
二、医学标准之否定倾向于采用行政法上医学标准的学者认为，刑法中的医疗事故罪是直接来源于国务院《医疗事故处理办法》,而《医疗事故处理办法》在事故的等级认定上采用的是卫生部门制定的标准,根本未考虑刑法上的重伤问题,且《医疗事故处理办法》实施10多年来,医务部门积累了相当丰富的经验,医疗事故鉴定委员会的医疗事故鉴定结论在事实上已成为司法实务部门定案的依据;而司法实务部门对认定医疗事故无经验可谈,可以推断立法者在权衡利弊的情况下,放弃了工作的特殊性,又照顾到我国的刑法传统[9]。对此,笔者不予苟同。
首先,如果采用医学标准,医疗过失行为所造成的危害结果构成医疗事故,就成为医疗事故罪中危害结果的前提而在实际生活中,是否构成医疗事故是由中华医学会(在《医疗事故处理条例》实施前由卫生部门主管的医疗事故技术鉴定委员会)来认定的。也就是说,在法官认定行为人的行为是否构成医疗事故罪之前,就由中华医学会先对行为人的行为结果进行了实质性的认定。如果中华医学会认定行为人的行为不构成医疗事故,司法机关就不能对其进行有罪追究。这就出现医学标准有行政侵入司法之嫌。另外,《医疗事故处理条例》规定了一些不属于医疗事故的情形,如第3条规定,在紧急情况下,为抢救垂危患者生命而采取紧急医学措施造成不良后果的,不属于医疗事故。但是,无论是在通常情况下还是在紧急情况下,医务人员均不能因情况紧急而免除其注意义务,即在任何情况下,医务人员违反注意义务造成就诊人伤害的,同样存在追究其医疗事故罪刑事责任的余地。因此,采用医学标准,会不适当地开脱医务人员的刑事责任。
其次,我国最高司法机关截至目前尚未就中华医学会的鉴定结论是否是认行为人的行为构成医疗事故罪的先决条件,以及鉴定结论的证明力作出明确的解释。但是,在民事诉讼中,却有相关的一些规定,如最高人民法院1989年10月10日《关于对医疗事故争议案件人民法院应否受理的复函》中规定:“医疗事故技术鉴定委员会所作的医疗事故鉴定结论,系卫生行政部门认定和处理医疗事故的依据。”由此可以看出,医疗事故鉴定结论并非人民法院审理医疗民事赔偿纠纷的依据,只是卫生行政部门认定和处理医疗事故的依据。同时,该《复函》还规定:“当事人仅要求医疗单位赔偿经济损失向人民法院提起诉讼的,应依照《中华人民共和国民事诉讼法(试行)》的规定,按民事案件立案受理。”这就是说,医疗事故技术鉴定并非人民法院审理医疗民事赔偿纠纷的必经程序。此外，河南省高级人民法院2000年6月15日《关于当前民事审判中若干问题的意见(试行)》更是明确指出:“医疗事故鉴定委员会的鉴定及卫生行政部门的处理不法院受理的前置程序。”关于构成医疗事故罪是否必须经过医疗事故技术鉴定委员会的先行鉴定,影响较大的案件是四川省中江县“龙凤胎”死亡案。在该案的审理过程中,尽管四川省医疗事故技术鉴定委员会认为“本案件不属于医疗事故”,但华西医科大学法医学鉴定中心受中江县人民检察院委托进行鉴定后仍认为行为人李蓉的不作为与两名新生儿的死亡之间有直接因果关系,故中江县人民法院据此认定行为人李蓉的行为构成医疗事故罪[10]。该案件的审理从一个侧面说明,不能以医学标准作为“严重损害就诊人身体健康”的判断标准。
我国《刑法》中对“严重损害就诊人身体健康”的表述共有三处:一是第335条的医疗事故罪,二是第336条第1款的非法行医罪,三是第336条第2款的非法进行节育手术罪。对于三个不同犯罪中的“严重损害就诊人身体健康”,赞同医学标准的学者亦认为应“确保现行刑法不同条文的同一词语意思的一致性”[2]。非法进行节育手术行为,不过是非法行医行为的特殊表现形式而已,在本质上与非法行医行为并没有太大的区别。卫生部《关于<医疗事故处理办法>若干问题的说明》规定:非卫生行政主管部门批准‘行医’者的事故,不在本《办法》所指范围之内。此类事故应按无照行医人员从严处理。卫生部《关于对湖南省临武县卫生局<关于医疗事故处理中几个问题的请示>的答复》中也指出:“《医疗事故处理办法》只适用于业经卫生行政部门确认资格的合法医务人员在正常工作中所发生的医疗事故。未经卫生行政部门审查批准、擅自从事医疗活动的人员(即无证行医者在非法行医中发生医疗事故,造成就诊者伤亡、残废的，受害者可依法向法院起诉。”《医疗事故处理条例》第61条更是明确指出,非法行医造成患者人身损害不属于医疗事故。非法行医行为所造成的事故不属于卫生行政法中的医疗事故,对非法行医刑事责任的追究不以中华医学会的鉴定为前提,这样又怎能保证刑法不同条文中同一词语意思的一致性呢?因此,采用医学标准将导致刑法不同条文中同一词语的内涵不一致的矛盾。
三、刑法标准之提倡
在刑法中,凡人身过失伤害犯罪,大多以对人身造成的伤害是否构成人体伤害鉴定标准中的重伤作为区分罪与非罪的标准,单独在医疗事故罪中以轻伤作为区分罪与非罪的标准是没有道理的。在外国刑法以及我国台湾地区的刑法中,是以业务过失致人死亡、伤害犯罪来追究医疗过失刑事责任的。业务过失致人重伤犯罪与普通过失致人重伤犯罪的关键区别,在于是懈怠业务上必要之注意义务,还是懈怠一般生活中之必要的注意义务,在犯罪的客观方面,皆以造成被害人重伤作为成立犯罪之要件,并无不同。从理论上讲,医疗事故罪与过失致人重伤罪的关系,同外国刑法中的业务过失致人重伤犯罪与普通过失致人重伤犯罪的关系是一样的。在我国刑法中,医疗事故罪虽然被规定于妨害社会管理秩序犯罪中,但从理论上讲,医疗事故罪应当被置于侵犯公民人身权利犯罪中。在侵犯公民人身权利犯罪中,过失伤害他人的,皆以伤害结果达到重伤程度为构成犯罪之要件。刑法第235条过失致人重伤罪中所说的“本法另有规定的,依照规定”,当然不排除第335条医疗事故罪和第336条非法行医罪、非法进行节育手术罪的情况,但前提是必须已对受害人造伤程度的伤害。因此,从理论上讲,“严重损害就诊人身体健康”是指对受害人的伤害达到《人体重伤鉴定标准》中规定的重伤程度。
我们不否认医疗过失犯罪作为业务过失致人伤、亡犯罪有其特殊性,但由此也不能必然得出危害结果不同于普通过失致人伤、亡犯罪的危害结果的结论。在刑法中,同样是出于业务过失致人伤害的交通肇事罪、重大责任事故罪等犯罪,也都是以对被害人造成重伤程度的伤害作为犯罪成立的要件之一,并没有什么特殊的人身伤害判断标准。至于非法行医罪与非法进行节育手术罪中的“严重损害就诊人身体健康”,一般应理解为符合《人体重伤鉴定标准》中规定的重伤程度的伤害[11]。如果将医疗事故罪中的“严重损害就诊人身体健康”也理解为重伤程度的伤害就可以做到确保刑法不同条文中的同一词语内涵的一致性。有学者认为,在长期以来的医疗事故纠纷中,都是由医疗事故技术鉴定委员会予以先行裁决,然后才交由司法机关处置,这样既不利于司法权的保障,又不利于公民权利的公正行使。以刑法中的重伤标准来判断医疗事故罪的危害结果,为司法机关提前介入医疗事故的处理提供了依据,这种看法亦不无道理[12]。
日前,最高人民检察院和公安部联合颁布的《公安机关治安部门管辖刑事案件立案追诉标准(征求意见稿)》中第54项规定:“医务人员由于严重不负责任,造成就诊人死亡、中度以上残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍或者其他严重损害就诊人身体健康后果的,应予立案。”采纳了刑法标准,只是将属于重伤的某些轻度残疾的情况排除在外。
其实《医疗事故分级标准(试行)》中所指的二级、三级医疗事故与《人体重伤鉴定标准》中的重伤在范围上基本上是一致的,均以致人残疾或者功能障碍为基本内容。《医疗事故处理条例》所规定的一级医疗事故中的重度残疾以及二级、三级医疗事故也与重伤在范围上基本上是一致的。我们可以认为,二者在医学上基本上是统一的,但在法律上却存在实质性的差异。医疗事故是由中华医学会认定的,其鉴定结论在诉讼当中并不具备决定作用,只适用于合法的医疗行为中的医疗过失导致就诊人人身伤害的情形;而重伤则是由司法机关委托的法医机构鉴定的,其鉴定结论在诉讼当中具有决定作用,即可以在实质上影响定罪与量刑,并且也适用于非法行医导致就诊人人身伤害的情形。因此,主张将“严重损害就诊人身体健康”理解为二级甲等、乙等医疗事故和三级甲等医疗事故在内容上与作为非法行医罪中的“严重损害就诊人身体健康”的判断标准的重伤相一致,从而可以确保现行刑法中不同条文中的同一词语意思的一致性的观点是不正确的[2]。按照该主张,只能使医疗事故罪与非法行医罪、非法进行节育手术罪三个犯罪中的“严重损害就诊人身体健康”保持表面上的一致性。在我国有相当一部分学者持前述第六种观点。其实,这种观点与将“严重损害就诊人身体健康”理解为重伤并没有本质的区别。组织器官严重损伤所导致的后果即是使组织器官功能丧失或者功能障碍,完全符合重伤的标准。丧失劳动能力只是残疾以及组织器官功能丧失或者功能障碍所带来的后果而已,完全可以被残疾或者组织器官功能丧失与功能障碍所涵盖,没有必要单独予以表述。因此,将“严重损害就诊人身体健康”直接理解为重伤更好,也可以减少理解上的歧义。
前述第七种观点认为“严重损害就诊人身体健康”除了指重伤之外,还包括某些病情未能被及时发现而导致无法治愈的情况。但是,持该观点的学者也未能指明其所说的疾病的范围,因而该观点的可操作性值得怀疑。有统计表明,在所有的医疗差错中,延长治疗时间的只占0.84%[9],所以可以肯定地说,最终导致无法治愈的例应该是极小的。另外,如果将疾病无法治愈也包括在“严重损害就诊人身体健康”之内,还将面临一个无法破解的难题,即如何证明单纯的疾病无法治愈与重伤具有法律上的等价值性。笔者认为,对于这种情况可以追究行为人的民事责任,并辅之以行政责任,亦不会使社会正义落空。当然,如果病情未能被及时发现而导致无法治愈并最终导致就诊人重伤时,可以作为“严重损害就诊人身体健康”来处理。但是,需要注意的是,我们是因为其行为导致就诊人重伤,而不是因为其行为导致疾病无法被治愈而将其行为结果作为“严重损害就诊人身体健康”来处理的。至于将事故参与度引入对“严重损害就诊人身体健康”的评价的问题,笔者认为这其实是混淆了结果和因果关系。事故参与度是由日本法医学家渡边富雄提出来的,其实质上是因果关系判定中过失行为同不良后果之间关系的一种概率表示法。根据该理论,当概率达到50%以上时,认定因果关系存在,概率越高因果关系越肯定;当概率达到100%,认为二者间存在必然因果关系;当概率在50%及其以下时,就认为因果关系不确定,并且概率越低,因果关系越不可靠,若概率为0,可断定不存在因果关系。事故参与度是关于原因力大小的判断标准,属于因果关系范畴,与危害结果是不同范畴的概念,危害结果存在与否是不受原因力的影响的。
四、余论
医疗事故罪的受害人一般都是单个的自然人。所以,我们以对其是否造成重伤程度的伤害作为判断“严重损害就诊人身体健康”的标准,“严重”体现为伤害之程度。但是,也存在受害人是不特定多数人的情况,如防疫过程中的过失行为,在这种情况下,单个受害人所受之伤害未必能达到重伤之程度,但由于涉及面过广,也可以称其为“严重损害就诊人身体健康”。此时,“严重”就体现为受害人的数量之多少,这也正是立法者为什么没有直接将医疗事故罪的危害结果规定为死亡或重伤的原因。
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